Пример заполнения Заявления о защите персоналных баз данных

                         ЗАТВЕРДЖЕНО

Наказ Міністерства юстиції України

від 08.07.2011 № 1824/5

Заява про реєстрацію бази персональних даних

Прошу зареєструвати базу персональних даних у Державному реєстрі баз персональних даних

Розділ І. Інформація про володільця бази персональних даних

 Юридична особа	х			 Резидент	х	 Нерезидент

 Фізична особа

 Громадянин України

Особа без громадянства

 Інше громадянство

Найменування / П.І.Б.

Приватне підприємство «Кошмарики»

Код за ЄДРПОУ/ податковий номер

x

x

x

x

x

x

x

x

-

-

-

-

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

Номер та серія паспорта

Орган, що видав паспорт, та дата видачі

Місцезнаходження (для юридичної особи)/ місце проживання (для фізичної особи):
Країна	Індекс					Область	Район
Україна	x	x	x	x	x
Місто (селище)			Вулиця					буд.	корп.	кв.
Київ			Кошмарнейшая					1

Розділ ІІ. Інформація про найменування і місцезнаходження бази персональних даних
Найменування бази персональних даних	База даних «Контрагенти».

Місцезнаходження бази персональних даних *
Країна	Індекс					Область	Район
Україна	x	x	x	x	x
Місто (селище)			Вулиця					буд.	корп.	кв.
Київ			Кошмарнейшая					1

М.П.				Директор Стойкий А.Д.
(підпис)
Сторінка		1	Усього сторінок		3

Розділ ІІІ. Мета обробки персональних даних з посиланням на нормативно - правові акти, положення, установчі чи інші документи, які регулюють діяльність володільця бази персональних даних, та визначенням категорії обробки персональних даних відповідно до статей 6, 7 Закону України «Про захист персональних даних»:

Обробка персональних даних фізичних осіб (паспортні дані; реєстраційні дані (свідоцтво про

державну реєстрацію, інші відомості ,що містяться реєстрах державних органів влади ,дозвільних,

реєстраційних та облікових документах); ідентифікаційний номер;дані щодо системи оподаткування

фізичних осіб-підприємців; адреса/місце здійснення діяльності;банківські реквізити; номер телефону;

електронні ідентифікаційні дані.тощо) проводиться з метою забезпечення реалізації трудових,

адміністративно-правових,комерційних. податкових відносин. відносин у сфері бухгалтерського

обліку. відповідно до Цивільного кодексу України, Господарського кодексу України,Податкового

кодексу України,Кодексу законів про працю України,Законів України «Про загальнообов'язкове

державне страхування»,«Про бухгалтерський облік та фінансову звітність в Україні» Статуту,тощо.

Правові підстави обробки персональних даних (відповідно до статті 11 Закону України «Про захист персональних даних»):

1) згода суб'єкта персональних даних на обробку його персональних даних надана у формі : документ на паперовому носії.

2) відповідно до правовідносин, які виникли до набрання чиності Законом України "Про захист персональних даних"на основі вільного волевиявлення фізичної особи .

М.П.				Директор Стойкий А.Д.
(підпис)
Сторінка		2	Усього сторінок		3

Розділ ІV. Інформація про розпорядників бази персональних даних*

 Юридична особа				 Резидент		 Нерезидент

 Фізична особа

 Громадянин України

Особа без громадянства

 Інше громадянство

Найменування / П.І.Б.

Код за ЄДРПОУ/ податковий номер

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

Номер та серія паспорта

Орган, що видав паспорт, та дата видачі

Місцезнаходження (для юридичної особи)/ місце проживання (для фізичної особи):
Країна	Індекс					Область	Район
Місто (селище)			Вулиця					буд.	корп.	кв.

► Надіслати свідоцтво про державну реєстрацію бази персональних даних поштою (рекомендованим листом з описом вкладення)
	x
► Підтверджую зобов’язання стосовно виконання вимог законодавства щодо захисту персональних даних
	x

► Відомості про заявника

Найменування / П.І.Б.

Приватне підприємство «Кошмарики»

Адреса:

Країна

Індекс

Область

Район

Україна

x

x

x

x

x

Місто (селище)

Вулиця

буд.

корп.

кв.

Київ

Кошмарнейшая

1

Адреса електронної пошти (за наявності)

х

х

х

х

х

х

хх

х

@

x

x

x

.

n

e

t

Службові відмітки:

М.П.

Директор xxxxxxxxxxx

Реєстраційний номер заяви

(підпис)

Дата отримання заяви

Дата реєстрації заяви

Реєстраційний номер бази персональних даних

Сторінка

Усього сторінок

3

3

У реєстрації відмовлено

* У разі якщо у заяві розділів, які містять інформацію про розпорядників та місцезнаходження бази персональних даних, необхідно більше одного, заявник заповнює в заяві відповідний розділ необхідну кількість разів.

Розділ ІІ. Інформація про найменування і місцезнаходження бази персональних даних

Найменування бази персональних даних: даних

Місцезнаходження бази персональних даних:
Країна	Індекс					Область	Район
Місто (селище)			Вулиця					буд.	корп.	кв.

М.П.
(підпис)
Сторінка			Усього сторінок

Розділ ІV. Інформація про розпорядників бази персональних даних

 Юридична особа				 Резидент		 Нерезидент

 Фізична особа

 Громадянин України

Особа без громадянства

 Інше громадянство

Найменування / П.І.Б.

Код за ЄДРПОУ/ податковий номер

Реєстраційний номер облікової картки платника податків

Номер та серія паспорта

Орган, що видав паспорт, та дата видачі

Місцезнаходження (для юридичної особи)/ місце проживання (для фізичної особи):
Країна	Індекс					Область	Район
Місто (селище)			Вулиця					буд.	корп.	кв.

М.П.
(підпис)
Сторінка			Усього сторінок